Antrag auf Gewährung einer Zuwendung

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Antrag

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Zuwendung für Bürgerinnen und Bürger

Vorname*

Nachname*

E-Mail*

Straße

PLZ, Ort

Geburtstadum

Vermittelt durch

Name

Institution, Bezug

Straße

PLZ, Ort

Kenntnis von der Situation durch*

(Anruf, Besuch, Beratung, Hinweis Bevölkerung…)

Sachverhalt*

Haushaltseinkommen*

(z.B. Gehalt, Rente, Kindergeld, Wohngeld, ALG II, etc, Angaben bitte in Euro)

Summe Haushaltseinkommen*

Ausgaben

Miete

Strom

Heizung

Telefon

Kredite

Sonstiges

Summe Ausgaben*

Art der beantragten Zuwendung*

(einmalige oder turnusmäßige Geldzuwendung, Sachspende, Gutschein, Beratung, Amtshilfe…)

Erklärung

Ich bin berechtigt, den Zuwendungsantrag im Namen der oben genannten Einrichtung / Person einzureichen.
Ich bestätige, dass alle Angaben in diesem Zuwendungsantrag der Wahrheit entsprechen.
Wenn sich die im Zuwendungsantrag geschilderten Gegebenheiten ändern, werde ich die Stiftung Theodor Strauf und Eberhard Pies davon unverzüglich benachrichtigen.
Ich bin damit einverstanden, dass die Stiftung notwendige Daten für die Antragsbearbeitung (Name, Anschrift, Kontakt, Projekt, Bankverbindung etc.) speichert und zur Beratung an die Mitglieder des Stiftungsvorstandes weitergibt. Außerdem bin ich damit einverstanden, dass die Vorstandsmitglieder zwecks Hilfegewährung mit eventuell vorhandenen Gläubigern (Vermieter, Versorger o.ä.) Kontakt aufnehmen und zu meinen Gunsten verhandeln.

Bankverbindung

Kontoinhaber

Bank

IBAN

BIC

Datenschutz*

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.